HBsAg高水平慢乙肝患者基于聚乙二醇干擾素α的間歇治療終獲臨床治愈

林妍潔 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院

指導(dǎo)專家：謝堯教授

編者按：為了更好提高肝病相關(guān)救治水平，總結(jié)慢乙肝臨床治愈經(jīng)驗(yàn)，由北京陳菊梅公益基金會(huì)主辦，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)肝病相關(guān)感染協(xié)作組提供學(xué)術(shù)支持，廈門特寶生物工程股份有限公司協(xié)辦的“愈見乙肝2022慢乙肝臨床治愈病例賽”已在全國(guó)陸續(xù)開展，旨在為肝病感染相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者搭建學(xué)習(xí)交流平臺(tái)，推動(dòng)我國(guó)慢乙肝臨床事業(yè)的發(fā)展。目前已推選出全部的優(yōu)秀臨床治愈病例，我們將持續(xù)關(guān)注病例賽的進(jìn)程。

本期，將與大家分享參選此次病例賽的最后一個(gè)優(yōu)秀案例：一例核苷經(jīng)治應(yīng)答不佳的HBsAg高水平慢乙肝患者應(yīng)用基于聚乙二醇干擾素α（PEGIFNα）的間歇治療后實(shí)現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換和HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的病例。

病歷簡(jiǎn)介

患者姓名：劉XX

性別：男

年齡：36歲

主訴：自幼發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性，經(jīng)TDF治療1年應(yīng)答不佳

現(xiàn)病史：患者經(jīng)母嬰垂直傳播致HBsAg陽性，其間無特殊不適，間斷肝功能異常，未予以抗病毒治療。1年前就診當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院發(fā)現(xiàn)：HBVDNA5.55×106^8IU/mL、HBsAg26522.70IU/mL、HBeAg1352.77S/CO、ALT265.00U/L、AST157.10U/L，予TDF300mgpoqd治療。

個(gè)人史：否認(rèn)吸煙、酗酒史。

既往史：否認(rèn)其他疾病病史及藥物過敏史等。

家族史：其母HBsAg和HBeAg均陽性；否認(rèn)腫瘤、精神疾病家族史。

查體：生命體征正常，無明顯慢性肝病體征；心肺查體未見異常；腹部查體無異常。

開始治療時(shí)間：2018年2月

治療前檢查結(jié)果：

病毒學(xué)：HBVDNA:9210IU/mL;

血清學(xué)：

HBsAg:16102.2IU/mL;HBsAb:0.03mIU/mL;

HBeAg:599.13S/CO;HBeAb:4.51S/CO;

生化學(xué)：ALT:17.9U/L;AST:21.5U/L;

腹部彩超：肝實(shí)質(zhì)回聲偏粗

其他檢測(cè)：HBV耐藥檢測(cè)結(jié)果均為陰性，血常規(guī)、腎功能等檢查均無異常

診斷：HBeAg陽性慢性乙型肝炎，TDF治療應(yīng)答不佳

治療方案

注：TDF：替諾福韋酯；PEGIFNα：聚乙二醇干擾素α；

治療過程

01 前期治療

患者經(jīng)母嬰垂直傳播致HBsAg陽性，2017年2月于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院進(jìn)行TDF單藥抗病毒治療，治療1年后HBVDNA、HBsAg、HBeAg仍處于高水平，提示對(duì)TDF單藥治療應(yīng)答不佳。為盡早實(shí)現(xiàn)病毒抑制，追求臨床治愈的目標(biāo)，從而減少肝硬化和肝癌發(fā)生，針對(duì)患者指標(biāo)情況及核苷經(jīng)治應(yīng)答不佳情況，考慮采用NA聯(lián)合PEGIFNα的治療策略。

02 后續(xù)治療

聯(lián)合治療30周，HBVDNA下降>2lgIU/mL，HBsAg下降>1lgIU/mL，HBeAg下降>1lgS/CO

HBVDNA:32.6IU/mL;

HBsAg:1529.5IU/mL;HBsAb:0.04mIU/mL;

HBeAg:12.28S/CO;HBeAb:3.76S/CO;

ALT:39.8U/L;AST:33.3U/L;

44周，HBVDNA低于檢測(cè)下限，獲得完全病毒學(xué)應(yīng)答，HBsAg、HBeAg持續(xù)下降

HBVDNA<20IU/mL;

HBsAg:682.4IU/mL;HBsAb:0.03mIU/mL;

HBeAg:6.32S/CO;HBeAb:1.26S/CO;

ALT:42.5U/L;AST:33.6U/L;

58周，由于HBsAg、HBeAg下降停滯進(jìn)入平臺(tái)期，決定采用間歇治療策略，暫停PEGIFNα，采用TDF單藥維持治療

HBsAg:669.9IU/mL;HBsAb:0.04mIU/mL;

HBeAg:6.26S/CO;HBeAb:1.31S/CO;

ALT:17.9U/L;AST:21.5U/L;

71周，HBsAg、HBeAg有下降趨勢(shì)，恢復(fù)PEGIFNα與TDF聯(lián)合治療

HBsAg:522.9IU/mL;HBsAb:0.06mIU/mL;

HBeAg:5.16S/CO;HBeAb:1.31S/CO;

96周，HBsAg大幅下降，HBeAg轉(zhuǎn)陰、HBeAb轉(zhuǎn)陽，獲得HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換

HBsAg:26.6IU/mL;HBsAb:0.03mIU/mL;

HBeAg:0.86S/CO;HBeAb:0.52S/CO;

122周，獲得HBsAg清除、HBsAb轉(zhuǎn)陽，實(shí)現(xiàn)HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換

HBsAg:0.04IU/mL;HBsAb:15.35mIU/mL;

HBeAg:0.32S/CO;HBeAb:0.05S/CO;

鞏固治療24周至146周，HBsAb上升至700mIU/mL以上，停藥

HBsAg:0.03IU/mL;HBsAb:729.3mIU/mL;

HBeAg:0.12S/CO;HBeAb:0.02S/CO;

停藥隨訪至205周，維持HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，HBsAb仍維持較高水平

HBsAg:0.02IU/mL;HBsAb:532mIU/mL;

HBeAg:0.21S/CO;HBeAb:0.02S/CO;

ALT:17U/L;AST:19.1U/L;

指標(biāo)變化

治療過程中血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)的變化

治療過程中HBsAg和HBsAb的變化

治療過程中HBsAg和ALT的變化

病例總結(jié)

該病例是HBVDNA、HBsAg和HBeAg均高水平的慢性乙型肝炎患者，前期經(jīng)TDF治療一年應(yīng)答不佳，為進(jìn)一步追求臨床治愈，故采取NA聯(lián)合PEGIFNα治療的策略。TDF+PEGIFNα聯(lián)合治療44周，HBVDNA、HBsAg和HBeAg水平較基線均大幅下降，HBVDNA低于檢測(cè)下限，獲得完全病毒學(xué)應(yīng)答；但58周HBsAg下降進(jìn)入平臺(tái)期，為了追求更好的臨床結(jié)局，決定采用間歇治療策略，故暫停PEGIFNα，維持TDF單藥治療，以期恢復(fù)HBV特異性CD8+T細(xì)胞功能；71周HBsAg有下降趨勢(shì)，恢復(fù)聯(lián)合治療；96周獲得HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換；122周獲得HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換；為追求持續(xù)的臨床治愈，繼續(xù)鞏固治療24周，146周時(shí)HBsAb上升至700mIU/mL以上，停藥。停藥隨訪至205周，HBsAb仍維持在500mIU/mL以上，對(duì)患者起到較好保護(hù)作用，極大改善其遠(yuǎn)期結(jié)局。

總結(jié)幾點(diǎn)：

1、對(duì)于NAs應(yīng)答不佳的慢乙肝患者，可以聯(lián)合PEGIFNα進(jìn)行治療。

2、PEGIFNα治療期間當(dāng)HBsAg、HBeAg下降出現(xiàn)停滯時(shí)，應(yīng)采取間歇治療。

3、追求臨床治愈的患者，可考慮延長(zhǎng)治療，療程應(yīng)大于48周。

4、為實(shí)現(xiàn)HBsAg清除持久應(yīng)答，應(yīng)該進(jìn)行12-24周的鞏固治療。

5、為獲得持久性臨床治愈，往往需要多種方式結(jié)合，如聯(lián)合、間歇、延長(zhǎng)及鞏固治療。

醫(yī)生簡(jiǎn)介

林妍潔

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部地壇醫(yī)院教學(xué)醫(yī)院碩士研究生

師從謝堯教授，專業(yè)主攻方向?yàn)椴《拘愿窝椎陌l(fā)病機(jī)制、預(yù)防和臨床治療

以第一作者身份發(fā)表SCI及核心期刊論文數(shù)篇，獲實(shí)用新型專利1項(xiàng)，并多次在傳染病相關(guān)學(xué)術(shù)論壇或會(huì)議進(jìn)行病例匯報(bào)及壁報(bào)交流

獲北京大學(xué)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)生獎(jiǎng)學(xué)金，北京大學(xué)“三好學(xué)生”、“優(yōu)秀團(tuán)員”榮譽(yù)稱號(hào)等

專家簡(jiǎn)介

謝堯教授

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院肝病中心肝病二科主任

教授，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師

北京醫(yī)學(xué)會(huì)病毒學(xué)分會(huì)委員，中華肝臟疾病雜志編委，中華實(shí)驗(yàn)和臨床病毒學(xué)雜志、實(shí)用肝臟病雜志、中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志編委

研究方向?yàn)椴《拘愿窝椎陌l(fā)病機(jī)制、臨床治療和預(yù)防的研究，對(duì)慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎個(gè)體化治療具有豐富的經(jīng)驗(yàn)

近五年承擔(dān)北京市科委、首都醫(yī)學(xué)發(fā)展基金重大、重點(diǎn)項(xiàng)目，“十一五”專項(xiàng)及國(guó)家自然科學(xué)基金等課題5項(xiàng)，近五年發(fā)表相關(guān)論文80余篇

全面負(fù)責(zé)北京地壇醫(yī)院肝病中心肝病二科的臨床、科研和教學(xué)工作

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