【臨床治愈集結(jié)號】一例HBeAg陽性非優(yōu)勢慢乙肝患者的奪“金”之路——HBsAg清除后HBeAg清除

楊雪梅 成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

指導(dǎo)專家：馬蓉 教授

編者按：目前，臨床治愈是慢乙肝患者的理想治療終點。核苷（NA）經(jīng)治患者采取序貫或聯(lián)合聚乙二醇干擾素α（PEGIFNα）治療策略可實現(xiàn)更高臨床治愈率的研究證據(jù)已經(jīng)相當豐富并且仍在不斷積累。對于初治HBeAg陽性或陰性的慢乙肝患者，也有多項研究表明經(jīng)PEGIFNα和NA聯(lián)合治療的HBsAg清除率顯著優(yōu)于NA單藥治療，但提升臨床治愈率的策略仍在不斷的探索和優(yōu)化中。

本期，將與大家分享一例HBVDNA、HBsAg、HBeAg高水平的慢乙肝患者采用TDF聯(lián)合PEGIFNα-2b治療，獲得HBeAg清除、HBsAg清除和血清學(xué)轉(zhuǎn)換的病例。

病歷簡介

患者姓名：陳XX

性別：女

年齡：31歲

婚育史：已婚已育

主訴：反復(fù)肝功能異常4個多月

現(xiàn)病史：4個多月前患者體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常，具體指標不詳，否認厭油、納差、乏力、惡心、腹脹、尿黃等表現(xiàn)，未進行特殊診治。

既往史：10余年前發(fā)現(xiàn)HBsAg（+），未進行特殊治療

家族史：無肝癌家族史

開始治療時間：2020年3月

治療前檢查結(jié)果：

病毒學(xué)：HBVDNA:6.75×10^6IU/mL;

血清學(xué)：

HBsAg:17070IU/mL;HBsAb<2mIU/mL;

HBeAg:481.43COI;HBeAb（-）;

HBcAb:13.1COI；

生化學(xué)：

ALT:289U/L;AST:171U/L;AFP:6ng/mL

查體：生命體征正常，未見肝掌、無蜘蛛痣，皮膚鞏膜無黃染，無皮疹；心肺查體未見異常；腹部查體無異常。

腹部彩超：肝臟實質(zhì)回聲欠均勻，肝臟無明顯增大或縮小，肝內(nèi)未見明顯占位病變；

肝纖維化無創(chuàng)診斷：4.1kPa，F(xiàn)0F1。

診斷：HBeAg陽性慢性乙型病毒性肝炎

治療方案

采用TDF聯(lián)合PEGIFNα-2b治療，32周時因為中性粒細胞缺少暫停PEGIFNα-2b治療，1個月后繼續(xù)聯(lián)合治療。

注：TDF：替諾福韋酯;PEGIFNα-2b：聚乙二醇干擾素α-2b;

治療過程

12周，HBVDNA低于檢測下限，HBsAg下降約2log10IU/mL，HBeAg也大幅下降

HBVDNA低于檢測下限;

HBsAg:172.56IU/mL;HBsAb<2mIU/mL;

HBeAg:136.5COI;HBeAb（-）;

ALT:98U/L;

24周，HBsAg、HBeAg持續(xù)下降，HBsAb轉(zhuǎn)陽

HBsAg:13.98IU/mL;HBsAb:15.78mIU/mL;

HBeAg:35.43COI;HBeAb:5.65COI;

ALT:73U/L;

48周，HBsAg下降至極低水平

HBsAg:0.14IU/mL;HBsAb:21.24mIU/mL;

HBeAg:29COI;HBeAb:17.75COI;

ALT:51U/L;

60周，HBsAg轉(zhuǎn)陰，獲得HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，HBeAg下降至低水平

HBsAg<0.05IU/mL;HBsAb:16.42mIU/mL;

HBeAg:3.92COI;HBeAb:84.56COI;

ALT:33U/L;

72周，維持HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，HBeAg轉(zhuǎn)陰

HBsAg<0.05IU/mL;HBsAb:45.65mIU/mL;

HBeAg:0.04COI;HBeAb:98.24COI;

ALT:34U/L;

鞏固治療至92周，維持HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，HBsAb處于較高水平，停藥

HBsAg<0.05IU/mL;HBsAb:79.26mIU/mL;

HBeAg:0.01COI;HBeAb:49.01COI;

ALT:52U/L;

指標變化

治療過程中血清學(xué)相關(guān)指標的變化

治療過程中HBsAg和HBsAb的變化

病例總結(jié)

該病例是31歲年輕女性，HBVDNA、HBsAg、HBeAg高水平的慢性乙型肝炎患者，為追求臨床治愈的目標，故采取TDF+PEGIFNα-2b聯(lián)合治療的策略。12周，HBVDNA低于檢測下限，獲得完全病毒學(xué)應(yīng)答，HBsAg和HBeAg大幅下降，應(yīng)答顯著；24周，HBsAg持續(xù)下降，HBsAb轉(zhuǎn)陽；60周，HBsAg清除，獲得HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，但HBeAg仍為陽性；72周，獲得HBeAg清除；鞏固治療至92周，維持HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，停藥。患者最終實現(xiàn)臨床治愈，成功摘掉“乙肝帽子”，極大程度降低遠期不良結(jié)局發(fā)生的風(fēng)險。

總結(jié)幾點：

1、重視非“優(yōu)勢人群”，HBsAg高水平患者經(jīng)合理抗病毒治療也可晉升為HBsAg低水平的優(yōu)勢患者。

2、合理運用療效評估指標，治療12周或24周時HBsAg<200IU/mL或下降>1lgIU/mL可預(yù)測干擾素α的療效。

3、適當個體化延長干擾素α治療療程可提高臨床治愈率。

4、對于HBeAg陽性的患者，治療過程中有時HBsAg清除會發(fā)生在HBeAg清除之前，由于HBeAg陽性與HBsAg清除后的復(fù)發(fā)有關(guān)，因此已經(jīng)達到HBsAg清除的患者最好能達到HBeAg清除以保證臨床治愈的持久性。

5、干擾素α鞏固治療≥12-24周可提升慢乙肝患者臨床治愈的持久性。

醫(yī)生簡介

楊雪梅

成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

住院醫(yī)師，碩士研究生，畢業(yè)于成都醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)

熟練掌握肝臟疾病及感染性疾病的診斷治療

發(fā)表科研論文數(shù)篇

專家簡介

馬蓉教授

成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

副教授，碩士研究生導(dǎo)師

四川省醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)專業(yè)委員會第一屆肺結(jié)核專業(yè)學(xué)組委員

四川省醫(yī)學(xué)會第一屆新發(fā)傳染病與重大疫情專業(yè)委員會委員

四川省第一屆預(yù)防醫(yī)學(xué)會感染性疾病預(yù)防與控制分會委員

在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表學(xué)術(shù)論文10余篇，其中SCI收錄4篇

主持省部級自然科學(xué)基金3項，校級課題基金1項，參編專著1部

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